病历写成天书，“狂草医生”挨罚(图)
未知 2015-04-13 16:26
这样的病历，你认识吗？ 现代快报记者 刘峻 摄
在浙江宁波，有多家医院开始对医生潦草病历进行整治。一些医院还专门制定了《医院门诊初诊病历质量检查评分表》，将字迹当作病历质量评分的一项标准，并且考核结果每个季度公开通报。就在前两天，浙江一家名为李惠利的医院发出通报，对7位“狂草医生”作出扣发奖金的处罚。现代快报记者了解到，目前江苏各大医院住院病人，基本上都是电子病历，但是面对汹涌的就诊潮，天书病历，还是时常能见到。
现代快报记者 安莹 刘峻
天书病历的罪与罚
拿病历去抓药，药房的人看不懂
天书病历不仅难倒了患者，也难倒了医生
南京市民胡女士有过敏性咳嗽的老毛病，每年到了春暖花开，就容易咳嗽，有时一咳就一两个月。去年看过一次病，医生开了一些药物后，症状可以得到缓解。今年老毛病又来了，胡女士翻开了病历本，发现医生一共开了三种药，只有开瑞坦能看明白。其他两种药，一个是“乐x”，还有一种是“xx宁”，就怎么也猜不出来了。胡女士拿去给药房的人，药房药师也不敢随便拿药，找了其他人一起“研究”，最后还是无奈地说，去医院找医生再看一次病吧。
胡女士说，其实整个病历，关于病史的叙述，因为自己比较清楚，连猜带蒙差不多能认识，但是涉及到药物以及医生专业领域，稍微潦草一点就不行了。
其实，天书病历，难倒的不仅仅是患者，有时医生之间，也认不出来。
江苏省中医院医务处副处长杨月艳表示，在日常看病时遇到一些病人曾经在一些医院看过病，病历写得十分潦草，连医生都看不清楚，不知道写些什么，根本没有任何参考价值。在这种情况下，医生只能重新询问病史。
南京对“天书病历”有处罚措施
不但要扣奖金，医院内部还要“曝光”
在江苏省中医院，现代快报记者了解到，医院对医生书写病历有严格的规范考核，如果病历写不好，不但要被扣奖金扣分，一些典型的“天书病历”还会被“晒出来”，最多能扣到200元。这让很多医生都感到“亚历山大”。不少医生都说，扣奖金是小事，但公示“天书病历”，会觉得很丢人。在这样的管理模式下，医生们都自觉对自己书写的病历负责。该院门诊部主任徐陆周说，如今医院都推行电子病历，这也在一定程度上杜绝了“天书病历”，医院90%的医生都会使用电子病历，开处方都是在电脑上操作，只有一些上了年纪的名老中医还会有手写处方的习惯。
江苏省中医院医务处副处长杨月艳说，2010年3月1日起开始施行的《病历书写基本规范》，对病历书写格式、字迹、表述甚至标点符号等更是作出了严格规范。其实经过这几年的管理，现在医院里的“ 天书病历”现象已经极少能看到了。另外一方面也是因为如今的医疗纠纷多，认真书写病历对医生来说也是一种自我保护。
一家三级医院负责人告诉记者，目前医院已经推行电子病历和处方，但是还是有不少医生会手写，医院也接到一些患者投诉，说病历看不清楚，导致患者转院时，其他的医生根本看不懂。“我们医院有内部处罚的规定，发现一次扣罚50元。”该负责人说，也有人会连续被罚。
尚无明文规定如何处罚天书病历
但是各个医院内部，有相应的处罚标准
卫生部门的规定中，医务人员书写病历应当文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点准确。按照规定修改病历，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，严禁篡改病历内容。病历书写应该使用蓝黑墨水，碳素墨水，应该客观真实准确及时完整规范。
不过，关于病历潦草，医生该如何处罚，则没有明确的规定。省卫生法学会副会长胡晓翔说，目前尚没有政府部门的规章制度，对这一块做出相应处罚。但是各个医院内部，有相应的处罚标准。有的医院还会定期将处罚结果公示，起到内部警示的作用。
医生怎么说？
病人太多
来不及写
现代快报了解到，目前南京等大医院，住院已经基本上实现了电子病历，但是在门诊，不少医院仍然做不到，手写病历依然是惯例。“一天门诊限号为20个，但是真正要看到30个，甚至更多。”一位三级医院骨科专家说，特别是星期一，看到后面还有那么多排队的人，手就自然而然快了。这位专家说：“我还是尽量做到字迹能够辨认，特别是涉及到药名，至少专业人士能够一看就懂。”
以前写份病历要花40分钟
南京军区南京总医院内科楼的一楼的开放式院史馆，保留着15份手写病历。在其中的几本用麻绳装订的1947年的病历，现代快报记者看到，病情记录是清一色的英文。院史馆讲解员告诉记者，南京军区南京总医院的前身是民国中央医院，当时所有教学书籍都是英文编著，所以从1929年建院到1950年，病历内容全部用英文书写。
“1950年以后，病历基本上改为中文书写，但写一份就要花40分钟。”讲解员一边介绍，一边指着一份1956年的病历，大小相当于现在的A4纸，病历是用黑色的钢笔书写，上面每个字都极其工整，从姓名、年龄、到主体病史、诊断意见等一应俱全，足足写满了三页纸。如今，在南京军区南京总医院，医生查房时只需带着一台掌上电脑，调整治疗方案、写病历敲几个字就可完成。
来源： 现代快报
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